20/9/19

El Test Mini Mental En La Evaluación Del Deterioro Cognitivo


Mini-Mental State Examination (MMSE)

El MMSE es un test de screening. Dentro de las escalas cognitivas-conductuales para confirmar y cuantificar el estado mental de una persona es una de las más utilizadas. El MMSE es un test que tiene alta dependencia del lenguaje y consta de varios ítems relacionados con la atención. Se puede efectuar en 5-10 minutos según el entrenamiento dela persona que lo efectúa. Evalúa la orientación, el registro de información, la atención y el cálculo, el recuerdo, el lenguaje y la construcción.
Cada ítem tiene una puntuación, llegando a un total de 30 puntos. En la práctica diaria un score menor de 24 sugiere demencia, entre 23-21 una demencia leve, entre 20-11 una demencia moderada y menor de 10 de una demencia severa. Para poder efectuar el MMSE es necesario que el paciente se encuentre vigil y lúcido.
En la demencia por enfermedad de Alzheimer la tasa promedio anual de cambio en la puntuación del MMSE es de 2-5 puntos por año (utilidad del MMSE para seguimiento de pacientes dementes).El MMSE tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve, la demencia frontal-subcortical y el déficit focal cognitivo. Es necesario realizar el test en un ambiente confortable, sin ruidos e interrupciones. Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de nombre y apellido del paciente, edad, años de estudio.
Preguntar al paciente si tiene algún problema con su memoria. Luego si puede preguntarle algunas preguntas acerca de su memoria.

1-ORIENTACIÓN (tiempo-frontal) (5 puntos) Preguntar día de la semana (1), fecha (1), mes (1), año (1) y estación del año (1). Se puede considerar correcta la fecha con ± 2 días de diferencia.

2-ORIENTACIÓN (lugar-frontal) (5 puntos) Preguntar sobre lugar de la entrevista (1), hospital (1), ciudad (1), provincia (1), país (1).

3-REGISTRO DE TRES PALABRAS (registro-frontal) (3 puntos) Pedir al paciente que escuche con atención porque le va a decir tres palabras que debe repetir después (por cada palabra repetida correcta se otorga 1 punto). Avisar al mismo tiempo que deberá repetir las palabras más tarde. Casa (1), zapato (1) y papel (1).Repita las palabras hasta que el paciente aprenda las tres.
4-ATENCIÓN y CALCULO (concentración-frontal) (5 puntos) Serie de 7. Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continúe restando de a 7 hasta que usted lo detenga. Por cada respuesta correcta dar 1 punto, detenerse luego de 5 repeticiones correctas. Comience preguntando cuánto es 100 menos 7? Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la palabra “mundo” de atrás hacia delante. Por cada letra correcta recibe 1 punto.
5-RECALL de tres palabras (memoria a corto plazo-dominante hipocámpica) (3 puntos) Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada repetición correcta se da un punto.

6-NOMINACIÓN (nombres-dominante témporoparietal) (2 puntos) Mostrar una lapicera y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto por cada respuesta correcta.

7-REPETICIÓN (discurso expresivo-dominante frontal) (1 punto) Pida al paciente que repita la siguiente oración: tres perros en un trigal.

8-COMPRENSIÓN (órdenes en tres etapas-frontal) (3 puntos) Indique al paciente una orden simple. Por ejemplo: toma un papel con su mano derecha (1 punto), dóblelo por la mitad (1 punto) y póngalo en el suelo (1 punto). Por cada acción correcta el paciente recibe 1 punto.

9-LECTURA (dominante témporoparietal) (1 punto) Pida al paciente que lea la siguiente orden (escrita previamente), y la obedezca, no debe decirlo en voz alta (debe explicar este ítem del test sólo una vez).Cierre los ojos”

10-ESCRITURA (dominante témporoparietal) (1 punto) Pida al paciente que escriba una oración, debe tener sujeto y predicado. Se acepta como válido el sujeto tácito. La oración debe tener un sentido.

11-DIBUJO (construcción-no dominante parietal) (1 punto) Debe copiar un dibujo simple (dos pentágonos cruzados, el cruce tiene 4 lados).Se considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados. 


El resultado final del MMSE se ajusta por edad del paciente y años de escolaridad (0-4 años/ 5-8 años/ 9-12 años / más de 12 años)



19/9/19

Daño Psíquico: ¿Preinforme o Consultor Técnico?


Tal como se señaló en entradas anteriores, ambos recursos son de gran utilidad en lo que refiere a tratar de asegurar resultados correctos en la prueba pericial que va a producirse en una causa.
Un diagnóstico inadecuado o un incorrecto establecimiento de la gravedad y el curso del trastorno existente terminarán en un dictamen que no estará mostrando en el expediente la realidad de ese sujeto que es la víctima. Revertir el resultado de una pericia desfavorable no será una tarea sencilla ya que, aún cuando las observaciones que se puedan realizar tengan un adecuado fundamento, las conclusiones elaboradas por el perito oficial tenderán a prevalecer en virtud de que su designación supone una imparcialidad que no tiene la parte interesada en el resultado de la prueba. Aún en el caso de que las conclusiones no se encuentren debidamente fundadas, o en el caso de otros errores groseros y evidentes que hagan que la pericia oficial se tenga por no presentada, se devuelva al profesional y se designe un nuevo perito, el tiempo (procesal y real) que se perderá podrá también producir toda una gama de pérdidas posibles.
¿Preinforme o Consultor Técnico? Ambas opciones son válidas. Aún cuando las conclusiones a las que arribe el perito oficial designado tendrán, salvo raras excepciones, prevalencia sobre las conclusiones elaboradas por el consultor técnico y sobre las posibles objeciones de la parte que no ha resultado favorecida en el dictamen, ésto no representará un obstáculo si desde el inicio se tiene presente que la tarea fundamental es la de lograr que el perito designado arribe a conclusiones que reflejen claramente la realidad del peritado.

Para ello, probablemente, lo más adecuado es que el perito, en el momento de analizar el expediente, encuentre un estudio que le permita saber, con anticipación, lo que sucede en la psiquis del sujeto que debe examinar. No es lo mismo una evaluación realizada a un sujeto conociendo únicamente lo que se enuncia en el capítulo de los “hechos” de una demanda, que realizarla habiendo conocido el desarrollo y conclusiones de un psicodiagnóstico previo debidamente elaborado y fundamentado. Muchos errores y omisiones posibles se evitarán, ya que la inscripción de estos datos en la memoria del profesional designado lo mantendrá alerta durante la administración y evaluación del psicodiagnóstico que conducirá a su dictamen. De la misma manera, preguntas susceptibles de evaluar manifestaciones clínicas de relevancia diagnóstica pueden ser involuntariamente omitidas por el perito, no obstante lo cual el examinado podrá recordar de su primera evaluación y muy probablemente proporcionará las respuestas dentro de la entrevista semidirigida que se le administre para la pericia.
Podrán surgir algunas diferencias, principalmente originadas en el tiempo que haya transcurrido entre ambas evaluaciones, pero lo usual es que estas diferencias sean mínimas dado que por lo general se trata de cuadros clínicos de curso crónico y de pacientes que no han accedido a ningún tratamiento psicoterapéutico.
Si bien la fatalidad existe y la última garantía nunca puede tenerse en ningún ámbito de la vida, hay recursos disponibles que acercan la posibilidad de conocer la realidad de un sujeto que no debe ser víctima dos veces. La primera ya no puede evitarse; la segunda, relacionada con que pueda desconocerse lo que le sucede, sí.


Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723

17/9/19

Psicopatía - Perversión - Trastorno Antisocial


Lo primero que resulta importante señalar es que estos conceptos no pueden homologarse porque no todo perverso es un psicópata ni presenta un trastorno antisocial, y tampoco todo psicópata es un perverso ni un antisocial.

De la misma manera, también surgen diferencias en el punto de que algunos autores indican que la psicopatía es una enfermedad mental crónica y otros señalan que es un trastorno de la personalidad que no implica de por sí una patología mental; al tiempo que algunos especialistas en Derecho sostienen que un psicópata es siempre imputable mientras que otros afirman que existen casos en los que un psicópata puede resultar inimputable.
Si bien es cierto que la gnosología psiquiátrica clásica distingue neurosis, psicosis y psicopatías y el psicoanálisis discrimina neurosis, psicosis y perversiones esto no significa que pueda establecerse una equivalencia entre estos conceptos tal como suele hacerse como consecuencia de lecturas tan lineales como limitadas.
No puede establecerse una equivalencia, y esto es así porque es preciso tener en cuenta que si bien el psicoanálisis tiene en cuenta una fenomenología, esencialmente se interesa por un diagnóstico de estructura que no se encuentra determinado por signos, síntomas y patrones de conducta como sucede en una evaluación clínica y psicopatológica.
Un comportamiento psicopático podrá ser expresión de una estructura neurótica, psicótica o perversa y esto va a depender del modo de estructuración del psiquismo del sujeto en cuestión, lo cual va a revelarse en los mecanismos de represión, forclusión o renegación como determinantes de la estructura y, específicamente en la perversión, la certeza de goce que exista en relación al objeto.
Freud dijo que el perverso actúa lo que el neurótico reprime porque el Yo del perverso no se opone a la modalidad anormal de satisfacción, y Jacques- Alain Miller señaló que así como en la época freudiana el ideal de la sociedad era el de la neurosis obsesiva, actualmente es el de la perversión; para decirlo en otras palabras el neurótico siempre ha soñado con ser perverso y hoy basta con ver cómo el mundo neurótico admira, valora y premia la manipulación sobre el otro y la falta de reconocimiento de ese otro como un semejante en la vida cotidiana y en el mundo de los reality shows.
La psicopatía se aproxima a la perversión justamente en el punto de que, al no respetar la subjetividad del otro, el efecto que produce es el de hacer emerger la angustia del lado de la víctima, y puede verse que del lado del psicópata hay todo un trabajo para colocar al partenaire neurótico en la experiencia de la angustia. Así, pesar de algunas excepciones, puede decirse que la perversión incluye la categoría psiquiátrica de psicopatía.
Descriptivamente, dos características relevantes en la psicopatía son la ausencia de angustia y culpa genuinas. La culpa que a veces puede parecer advertirse en realidad tiene más que ver con la decepción y no con la culpa del neurótico quien duda en si debe atribuirla al Otro o al Yo; o la certeza psicótica de la propia culpa en la melancolía o del Otro en la paranoia. Pero aun así, en el psicópata no necesariamente tiene que existir un comportamiento antisocial y criminal ya que la ausencia de angustia, temor, la tendencia a la acción y la falta de empatía y de sentimientos de culpabilidad pueden resultar funcionales a la sociedad y convertir a ese sujeto en un héroe o en integrante de una fuerza de elite o en líder de una importante corporación.
Asimismo, entre las perversiones, algunas resultan inofensivas para la sociedad y por lo tanto en nada se parecen a un trastorno antisocial. Tal es el caso del fetichismo, tan representativo de la estructura debido a que puede verse con la mayor claridad el mecanismo de renegación y el mecanismo de constitución del objeto fetiche y la función que cumple.
Otras resultan éticamente cuestionables y en este sentido el psicoanálisis sostiene que la decisión de un analista va a ser la de no dar análisis a un canalla, término con el que Lacan refiere a aquel que cree que sabe lo que es el bien para el otro, el perverso que se ubica en ese lugar de ser el que sabe del goce y, como sabe más que el neurótico, le va a enseñar a gozar.
Perversión, Psicopatía, Trastorno Antisocial de la Personalidad, conceptos que no pueden homologarse pero entre los que muchas veces podemos encontrar, o no, una imbricación que, seguramente, es enriquecedora.
Bibliografía:
UAJFK: Psicopatología I y II, Psicología Clínica I y II, Psicología Profunda I y II.


Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723



16/9/19

La Realidad Y La Fantasía En El Trauma De Seducción Por Un Adulto


Freud sostiene que tanto en las neurosis traumáticas como en las neurosis de transferencia (neurosis histérica, neurosis fóbica y neurosis obsesiva) los pacientes se encuentran fijados al trauma y que por este motivo se repite el fragmento de la vida que fue penoso.
Define al trauma como una cantidad de excitación que excede la capacidad del sujeto para controlarla y derivarla psíquicamente y, respecto de las neurosis traumáticas, señala que ante un suceso se produce una afluencia tal de excitación que el aparato psíquico no puede tramitar las excitaciones según el principio de constancia. Por este motivo, este aflujo de excitación obliga al aparato anímico a realizar una tarea que está más allá de este principio y que consiste en ligar la excitación de forma que sea posible la descarga. La repetición en los sueños en que el sujeto revive la situación traumática es atribuida a la compulsión de repetición.
Con respecto a las neurosis de transferencia Freud le va a dar dos tiempos a la acción del trauma: un primer momento es en la sexualidad infantil y el segundo momento es posterior a la pubertad. En una primera escena, llamada de seducción, el niño sufre una tentativa sexual por parte de un adulto sin que esta escena sea penosa cuando transcurre. La primera escena se tornará penosa con posterioridad a la pubertad y a partir de una segunda escena que la evocará por algún rasgo asociativo confiriéndole un valor traumático. Lo traumático no es la escena misma sino su recuerdo, y es por este motivo que Freud va a decir que las histéricas sufren de reminiscencias.
También con respecto a las neurosis de transferencia, en una primera época Freud consideraba al trauma como un hecho acontecido, suponía que sus pacientes habían experimentado determinadas situaciones que provocaban el trauma. Estas situaciones eran de carácter sexual y el trauma era el de seducción, pero con posterioridad a esto le escribe una carta a Fliess en donde le dice “mis neuróticas me mienten”.
Freud se encuentra con que lo traumático no tiene que ser un hecho que haya ocurrido necesariamente, sino que lo traumático puede ser una fantasía, y es entonces cuando le otorga veracidad a la mentira: estas mentiras tenían realidad psíquica, no importaba si el hecho hubiera o no acontecido, lo que importaba era el valor de verdad de estas fantasías y el efecto que tenían en sus pacientes. Un hecho o una fantasía cobra brillo a partir de lo actual, es decir que algo pasó, pensó o imaginó durante la infancia y cuando en la actualidad de la vida adulta acontece algo que se liga asociativamente con la escena anterior, la primera se torna traumática. Lo que hace el factor desencadenante es encadenar algo que había quedado, y no se trata necesariamente de un acontecimiento real.
El concepto de realidad psíquica refiere a una realidad regida por el deseo, y a partir de que Freud se encuentra con estas “verdades falsas” también se encuentra con que hay determinadas fantasías que se repiten y a las que llama fantasías primitivas, originarias, primordiales o protofantasías, entre las cuales se encuentra la fantasía de seducción por un adulto que responde al enigma del origen de la sexualidad.
Si bien la realidad psíquica refiere a lo que es una verdad de ese sujeto, resulta obvio que fantasía y realidad no pueden homologarse fuera de un contexto terapéutico, y menos aún en un contexto judicial en el que un otro termina involucrado ya no en una escenificación de deseo sino en una acción delictiva.
De acuerdo a la Ley 25.852 que introdujo en el Código Procesal Penal de la Nación con el art. 250 bis el procedimiento de Cámara Gesell, los menores de hasta 16 años deben prestar su declaración una única vez, la cual debe ser grabada en audio y video, con la finalidad de evitar la posibilidad de que se produzca una revictimización originada en múltiples declaraciones e interrogatorios. La entrevista debe ser realizada exclusivamente por profesionales de la psicología, específicamente por los peritos psicólogos oficiales que integran el Cuerpo Médico Forense en el ámbito de la justicia nacional o las Asesorías Periciales Departamentales y Cuerpos Técnicos Auxiliares en el caso de la jurisdicción provincial. Tanto la defensa como la querella o particulares damnificados pueden designar peritos de parte, quienes siempre se encontrarán en el recinto contiguo al consultorio donde se realiza la entrevista al niño, y por lo tanto podrán seguir el desarrollo del relato que la supuesta víctima realice.
En lo que refiere específicamente a las entrevistas destinadas a la investigación de abuso sexual de menores, es de primordial importancia que la misma sea realizada conforme a un protocolo desarrollado con esta finalidad como el del NICHD, el cual constituye un instrumento capaz de reducir a un mínimo la posibilidad de inducciones y sesgos en los contenidos obtenidos, los cuales también deberán ser analizados de acuerdo a la Psicología del Testimonio.
En la tarea pericial de analizar la credibilidad de las declaraciones obtenidas en cámara gesell resulta de importancia fundamental aplicar, por un lado, los criterios de técnicas como el SVA-CBCA, pero sin que esto signifique dejar de tener en cuenta aquellos recursos con los que también se puede llegar a un mejor discernimiento respecto de una verdad real.
Esta tarea tiene que ver con poder escuchar diferencias y con tener presente que en una neurosis traumática es el mismo trauma el que posee la parte determinante en el contenido de los síntomas. Así como Freud le da dos tiempos a la acción de un trauma, también señala que existe una relación de complementariedad entre esos dos momentos y que, en el caso de las neurosis infantiles, no hay un diferimiento temporal y la enfermedad se contrae como consecuencia directa de la vivencia traumática.
Estas diferencias remiten a las que también surgen en la clínica de lo traumático: cuando en las neurosis de transferencia se produce una emergencia de un sueño de angustia el sujeto asocia en análisis y por lo tanto se lo puede trabajar como cualquier otro sueño. La presencia de angustia insta al trabajo en análisis y puede verse que muchas veces el paciente está esperando el momento de la sesión para contarlo y elaborar esto que se presenta en su sueño. En el caso de los sueños propios de las neurosis traumáticas no hay asociaciones, siempre aparece lo mismo: el sujeto lo refiere directamente a la vivencia traumática que ha atravesado.

Bibliografía de Referencia:
Freud, Sigmund, Obras Completas
Laplanche y Pontalis, Diccionario de Psicoanálisis
UAJFK – Psicopatología I, Psicología Profunda I, Psicología Clínica.

Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723

14/9/19

La Escala CAPS En La Fundamentación Del Diagnóstico De Trastorno Por Estrés Postraumático


En los casos de accidentes de tránsito, accidentes de trabajo y otros hechos que tienen una similar repercusión en el psiquismo de la víctima tales como aquellos que dan origen a causas por responsabilidad profesional, el Trastorno Por Estrés Postraumático es una de las patologías que aparecen con mayor frecuencia.
Si bien la evaluación realizada de acuerdo con los criterios del Manual DSM IV o CIE-10 junto a los resultados obtenidos en las técnicas más usuales habitualmente proporciona un valor de certeza suficiente para la formulación del diagnóstico, en algunos casos resulta conveniente la objetivación de los resultados por medio de algunos instrumentos adicionales.
La Escala De Trauma de Davidson y la Escala CAPS proporcionan resultados cuantificables, y por lo tanto estas propiedades psicométricas resultan de gran utilidad para otorgar una consistencia mayor al diagnóstico y valores de incapacidad asignados.
La pregunta acerca de cuándo es recomendable aplicar estos instrumentos debe responderse desde el “caso por caso” ya que la administración indiscriminada de cualquier técnica nunca es aconsejable.
Lo importante es saber que ahí están, y que son unas herramientas adicionales que podremos utilizar cuando las necesitemos.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

_ La escala fue diseñada por el National Center For PTSD para el diagnóstico (CAPS-1) y la evaluación de la gravedad de los síntomas (CAPS-2) del trastorno de estrés postraumático (TEPT).
_ Consta de 30 ítems que evalúan cada uno de los 17 síntomas que figuran en los criterios diagnósticos del DSM-IV.
Además, evalúa otros 5 síntomas que frecuentemente se asocian al TEPT: culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos, culpabilidad por haber sobrevivido, reducción de la conciencia de lo que le rodea, desrealización y despersonalización.
_ La evaluación de los síntomas se realiza desde una doble perspectiva; cuantitativa, asignando una puntuación determinada, y categorial determinando si el síntoma se halla o no presente.
_ Para la evaluación cuantitativa, el evaluador ha de puntuar separadamente la frecuencia y la intensidad de cada síntoma. Para ello dispone de una escala Likert de 5 puntos (de 0 a 4) con criterios operativos claramente especificados.
_ Para determinar si el síntoma está o no presente el entrevistador tendrá en cuenta las puntuaciones de frecuencia e intensidad que haya recibido ese síntoma.
– Los autores describen dos estrategias para realizar esta valoración: la menos restrictiva considera que un síntoma se halla presente cuando recibe puntuaciones de al menos 1 en frecuencia y 2 en intensidad. La más restrictiva obliga a que la suma de frecuencia e intensidad sea 4 o más.
_ El marco de referencia temporal para la evaluación es doble: en el momento actual y a lo largo de la vida. Los autores recomiendan realizar en primer lugar la evaluación del momento actual (último mes).
_ Si no se cumplen los criterios para el diagnóstico de TEPT actual, el entrevistador ha de determinar cuál fue el peor mes, en cuanto a síntomas, desde que ocurrió el acontecimiento traumático, y éste será el período a lo largo de la vida que deberá evaluar.
_ Instrumento heteroaplicado por personal previamente entrenado.
_ Está validada en español.

Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723


13/9/19

Psicodiagnósticos y Pericias Médicas


Cuando en una demanda se ofrece una prueba pericial médica que incluye puntos de peritación que buscan determinar la existencia de un daño psíquico en la víctima como consecuencia del hecho que ha dado origen al juicio, debe tenerse en cuenta que el especialista designado tendrá que solicitar la realización de un psicodiagnóstico como estudio complementario, para luego presentar su dictamen en la causa. Este psicodiagnóstico, realizado por un profesional de la psicología, deberá ser administrado y evaluado con el mismo rigor técnico y detalle que una pericia psicológica y las conclusiones deberán encontrarse adecuadamente fundadas en los resultados parciales obtenidos a lo largo del proceso. La existencia de una única pericia en autos y la actuación del psicólogo como profesional ubicado por fuera del proceso determinan especiales cuidados en la tarea a realizar, ya que nunca debe perderse de vista el sentido y la finalidad del examen que se le requiere. Dentro de lo posible, el psicólogo tratará de anticiparse a las posibles preguntas que se formularán al perito médico designado en el momento de los pedidos de explicaciones, ya que debe tenerse en cuenta que es de gran importancia proporcionar al médico un informe final que no sólo le proporcione un diagnóstico y un valor de incapacidad, sino también los recursos para responder a las habituales preguntas de los letrados. De otra manera, el perito designado podrá encontrarse con serias dificultades al responder sobre estudios realizados por otro profesional, quien por no haber sido designado en las actuaciones, tampoco podrá responder por sí mismo a ningún cuestionamiento. Muchas veces estos estudios son realizados en hospitales públicos, donde no suelen encontrarse profesionales con experiencia en el ámbito de la psicología forense y donde, además, los instrumentos diagnósticos y el tiempo dedicado a la tarea son escasos. Frecuentemente el informe constará únicamente de una evaluación clínica realizada por medio de una breve entrevista y no habrá una evaluación de incapacidad. El Servicio de Salud Mental y el Hospital cumplirán con la formalidad de la tarea que se le ha encomendado, pero el resultado será un punto débil donde seguramente podrá atacarse el dictamen del perito designado con los consecuentes riesgos. Si bien la “garantía de credibilidad” proporcionada por los sellos oficiales otorga cierta consistencia, un pedido de explicaciones formulado con un asesoramiento profesional puede comprometer seriamente el valor de los procedimientos y conclusiones. Por otro lado, la importante demora hasta la evaluación no solo resulta antieconómica desde el punto de vista del proceso judicial en curso, sino también en la posible disminución de la gravedad del cuadro clínico que presenta la víctima. Aun en los casos en que se solicita la designación de un perito médico legista, o se solicita un perito médico traumatólogo y un psiquiatra, siempre es aconsejable el ofrecimiento de prueba pericial psicológica. Las características propias del proceso psicoadiagnóstico, la objetivación de las conclusiones mediante la administración y evaluación de técnicas con aspectos psicométricos y proyectivos, harán posible que elementos diagnósticos que pueden pasar inadvertidos durante la observación y la evaluación clínica propias del examen médico cobren un valor de importancia en el momento de corresponder el cuadro clínico con los valores de incapacidad considerados en los baremos.


Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723



12/9/19

Daño Psíquico: Acerca De Los Resultados De Las Pericias Psicológicas


Cuándo una pericia psicológica está correctamente realizada?

Desde el punto de vista técnico una pericia es adecuada cuando el dictamen posee fuerza probatoria, la cual será estimada por el juez teniendo en cuenta la competencia del perito, los principios científicos o técnicos en que se funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica, las observaciones realizadas por los consultores técnicos o los letrados, y los demás elementos de convicción que la causa ofrezca.
Desde el punto de vista práctico, una pericia o una evaluación realizada por un consultor técnico es adecuada si arroja como resultado un diagnóstico y un porcentaje de incapacidad que resulta coherente con el hecho motivo de litis.
Cuando un perito en un dictamen afirma que un determinado evento dañoso, no ha producido secuela psicológica alguna en el peritado, o cuando atribuye la totalidad de la sintomatología observable a una patología preexistente, todos sospechan que hay algo que no está bien.
A partir de aquí hay poco tiempo para que los letrados presenten un pedido de explicaciones y esto hará aún más difícil lograr la designación de un nuevo perito y un nuevo dictamen. La prueba fue producida, el resultado desfavorable a la parte, no hay mucho más que hacer.

No es posible saber exactamente qué resultados hubieran sido los correctos, pero sí es posible especular en términos de generalidades.
En un caso de accidente de tránsito u otro evento traumático, lo habitual hubiera sido alguno de los trastornos de ansiedad, es decir un trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad no especificado, etc.
Habitualmente será de curso crónico, y la gravedad será moderada, y esto significa una incapacidad parcial y permanente de aproximadamente un 20-25% del V.T.O.; como así también un tratamiento sugerido de dos años de duración con una frecuencia de dos entrevistas semanales a razón de unos 350 pesos cada una con un profesional de mediana experiencia y renombre.
La existencia de un preinforme en el expediente abre los ojos del perito designado de oficio, y lo habitual es que no se aparte demasiado de los resultados que ya se encuentran en la causa en el momento de examinarla. Tal como se señala en otra publicación, muchos errores y omisiones posibles se evitarán, ya que la inscripción de estos datos en la memoria del profesional designado lo mantendrá alerta durante la administración y evaluación del psicodiagnóstico que conducirá a su dictamen. De la misma manera, preguntas susceptibles de evaluar manifestaciones clínicas de relevancia diagnóstica pueden ser involuntariamente omitidas por el perito, no obstante lo cual el examinado podrá recordar de su primera evaluación y muy probablemente proporcionará las respuestas dentro de la entrevista semidirigida que se le administre para la pericia.
Por otro lado, la presencia de un consultor técnico durante la evaluación realizada por el perito oficia como un incentivo para hacer las cosas bien, estar atento a los detalles, preguntar lo que tal vez en otra situación podría pasar por alto.
Sólo los abogados, y en menor medida los auxiliares que nos desempeñamos en las distintas especialidades en el ámbito judicial sabemos cuánto tiempo y esfuerzo se requiere llegar desde la demanda hasta la sentencia, un largo recorrido en el que asegurar cada prueba lo máximo posible proporciona la tranquilidad de saber que se han usado todos los recursos a favor del cliente y de uno mismo.


Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723



11/9/19

Pericias Psicológicas: Sobre La Inclusión De Los Protocolos De Las Técnicas De Psicodiagnóstico En Los Informes Periciales

Con frecuencia se debate respecto de si deben adjuntarse a los informes periciales los protocolos de las técnicas de psicodiagnóstico que se han administrado.
Hay quienes sostienen, incluso algunas Asociaciones, que por cuestiones éticas esto no debe hacerse ya que, por ejemplo, los dibujos realizados por un examinado en los tests gráficos podría llegar a revelar información que excede el horizonte de la pericia, establecido por los puntos de peritación y los demás datos que resulten de interés para la causa.
Con respecto a esta afirmación, lo que puede decirse en primer lugar es que para ello el material proyectivo debería ser analizado por un profesional de la psicología con acceso al expediente y por lo tanto al anexo del informe pericial. En muchos casos, ya sea a petición del perito o de alguna de las partes, los protocolos de las técnicas y otros estudios médicos son reservados en la caja de seguridad del juzgado al ordenarse su desglose por el juez de la causa.
Por otro lado, no puede dejar de señalarse que ha sido el propio examinado quien ha ofrecido la prueba pericial y que las partes deben poder ejercer su derecho a examinar los resultados y analizar los procedimientos técnicos instrumentados por el perito para arribar a las conclusiones de su dictamen. Asimismo, el magistrado debe valorar la prueba y la metodología con que la misma fue producida a efectos de poder dictar una sentencia.
Sea cual fuere el criterio que adopte el perito respecto de esta cuestión, el común denominador será que siempre que no se adjunten los protocolos, a pedido de parte se lo intimará a presentarlos.
No obstante ello, el perito podrá solicitar que se reserve el material original en la caja de seguridad del juzgado, habitualmente en la Secretaría, para que los profesionales que intervienen en la causa puedan consultarlo.
Es importante destacar que, no pocas veces, cuando el perito adjunta este material aparecen también importantes elementos que permiten realizar pedidos de explicaciones, impugnaciones y hasta nulidades, debido a que las conclusiones del dictamen no se ven respaldadas por un análisis objetivo de las técnicas administradas.
Tampoco faltan los casos en que se encuentran elementos que permiten inferir una incorrecta administración de los tests, o que no pueden llegar a adivinarse de ninguna manera cuáles fueron los indicadores que permitieron al perito formular un diagnóstico, establecer una relación de causalidad entre el mismo y los hechos motivo de litis, y emitir un dictamen.
El perito debe saber que, tarde o temprano, más allá de que pueda existir alguna excepción a la regla, los protocolos de las técnicas aparecerán en el expediente y que tanto las partes como el magistrado deben poder saber, sin hacer la carrera de Psicología, de dónde pudo inferir el experto lo enunciado en sus conclusiones.
Esto se relaciona con otro tema controvertido: ¿Cuál es el formato más apropiado para un informe? ¿Un análisis realizado conforme a las recurrencias y convergencias que pueden encontrarse en la evaluación de las técnicas incluidas en la batería de tests administrada o un análisis detallado de cada uno de ellos para arribar luego a una conclusión diagnóstica final?
Aun cuando en los puntos de pericia muchas veces se exige un análisis test por test, cada profesional tendrá su propio estilo y nada puede objetarse sobre ninguna de las opciones siempre y cuando el resultado final sea comprensible para las partes y no sea un caos de información sin orden ni claridad en un caso, ni un texto cuasi-telegráfico en el que resulta imposible llegar a saber algo acerca del fundamento de las conclusiones formuladas.
No me extenderé demasiado respecto de otras cuestiones sobre el tema, las cuales tienen más que ver con una estrategia que siempre será particular y propia de cada profesional, pero a pesar de ello puede decirse algo que muchas veces se pasa por alto en la práctica aunque se lo mencione todo el tiempo en la teoría.
Un informe pericial no es lo mismo que un psicodiagnóstico clínico, una pericia es parte de un expediente en el que las partes cuestionarán y atacarán por medio de sus abogados toda prueba que resulte desfavorable a sus intereses. Y los abogados tienen la obligación de defender los intereses de sus clientes. Para eso son abogados y para eso los contratan.
No importa cuál sea la estrategia que decida elegir el perito, pero sí es importante que tenga una y que sepa por qué la eligió, ese por qué no puede ser “porque así me dijeron en la facultad” o “porque así lo dice tal libro”. Lo más probable es que en algún momento tendrá que defender su informe contestando cualquier pedido de explicaciones que se haya articulado al mismo, procurando sostener y afirmar las conclusiones de un dictamen que refleja la verdad real sobre el psiquismo de un sujeto, frecuentemente una víctima. No tener una estrategia podrá significar que, por meros tecnicismos provenientes de quienes sí la tienen, un acertado diagnóstico, un correcto valor de incapacidad, una adecuada estimación del tratamiento necesario, terminen diluyéndose y perdiendo toda consistencia, fracasando así la tarea de asesorar debidamente al juez que la ha encomendado.

Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723


9/9/19

Epilepsias y Trastornos Mentales Transitorios Completos e Incompletos


Si bien el diagnóstico de una epilepsia en cualquiera de sus formas va a ser formulado por el perito médico que haya sido designado en la causa, los psicólogos no podemos desconocer las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, ya que en muchos casos es susceptible de determinar la aparición de los episodios denominados como trastornos mentales transitorios.
Por lo tanto es importante recordar algunos de los conceptos que habitualmente se trabajan en las asignaturas de Neurobiología, Psicofisiología y Psicopatología de las diversas universidades, y considerando especialmente las alteraciones de la conciencia y los trastornos de conducta que pueden producirse. Para cualquier información que exceda el siguiente resumen remito al lector a la bibliografía de la especialidad.
Las epilepsias pueden definirse desde una vertiente fisiológica, neurológica y psiquiátrica.
La definición fisiológica señala que se trata de una descarga en masa de un grupo de neuronas cerebrales o de su totalidad afectadas de una sincronía excesiva.
La definición neurológica señala que se trata de las manifestaciones convulsivas derivadas de esta hipersincronía o sus equivalentes.
La definición psiquiátrica o psicopatológica señala que por una parte comprende los aspectos de desestructuración de la conciencia y por otra parte los trastornos de personalidad que se observan en relación a las crisis y accidentes comiciales.
Las Crisis Generalizadas incluyen el Gran Mal y el Pequeño Mal.
Las Crisis de Gran Mal se caracterizan por un coma brutal sin pródromos, es decir que no hay auras, no hay aviso previo a la crisis y por lo tanto cuando se produce la caída existe la posibilidad de que se produzcan heridas. Le sigue una fase tónica con un aumento del tono muscular, desplazándose el tronco y cuello hacia adelante, se contraen los músculos maceteros y esto a lugar a la mordedura de la lengua. Hay apnea respiratoria, cianosis, pupilas dilatadas y los reflejos oculares están disminuidos o abolidos.
Le sigue una fase clónica que se produce por agotamiento, aparecen contracciones rítmicas seguidas de relajación muscular, las cuales constituyen las convulsiones; y a esta etapa le sigue en período de relajación, luego el sujeto se va recuperando del coma, disminuye la midriasis, reaparecen los reflejos y el sujeto despierta cansado, dolorido, con cefaleas y una amnesia total de lo ocurrido.
Las principales diferencias que aparecen con las grandes crisis histéricas, más habituales en otras épocas, son que el gran mal epiléptico no tiene aura, la caída es brutal y con posibilidad de heridas, en la epilepsia la amnesia es irreversible porque no hubo inscripción, en la histeria no se produce el relajamiento esfinteriano, no se muerden la lengua, en la histeria el enfermo trata de mantener los ojos cerrados, las pupilas reaccionan a la luz y siempre hay alguien que mira al enfermo durante el ataque.
 Las Crisis de Pequeño Mal presentan manifestaciones clínicas que son las Ausencias, las Crisis Atónicas y las Mioclonías Bilaterales, que en su conjunto constituyen la Tríada de Lennox.
Las Ausencias son un breve eclipse de conciencia y se caracterizan por un comienzo y terminación bruscos. Al resolverse, el enfermo vuelve a una conciencia clara y continúa con la actividad que había suspendido, siendo esto un importante elemento para diferenciarlas de la interceptación de pensamiento, ya que en este último caso el paciente podrá hacer algo completamente diferente a lo que se encontraba realizando con anterioridad a la crisis.
Las Crisis Atónicas consisten en una supresión del tono muscular, y las Mioclonías son pequeñas sacudidas musculares, generalmente de los miembros superiores o inferiores.
Epilepsias Parciales
Son crisis siempre iguales a sí mismas con síntomas motores, sensitivos o sensoriales y no se producen importantes alteraciones de la conciencia salvo que se generalicen secundariamente.
En estos casos, las crisis comienzan como una epilepsia parcial pero luego se generalizan constituyendo el prototipo de la epilepsia psicopatológica ya que se producen trastornos profundos de la conciencia, actos automáticos y liberación de automatismos psicomotores.
Los fenómenos de la crisis parcial constituyen auras y al generalizarse pueden dar como resultado una crisis idéntica a la de gran mal o dar lugar a la aparición de equivalentes.
Las auras pueden ser vegetativas con dolores epigástricos, sintomatología vasomotriz con accesos de calor, frío, etc.; pueden ser sensoriales, como son las visuales con luces de colores, manchas, estrellas, relámpagos, visión de animales, etc.; pueden ser auditivas con ruidos, voces, zumbidos; pueden ser olfativas con olores a quemado o a podrido; psíquicas con sentimientos de extrañeza, pensamiento forzado, etc.
La actividad parcial puede dar lugar a equivalentes, es decir a automatismos o crisis psicomotoras. Cuando la sintomatología se limita a la equivalencia la expresión clínica consiste en una serie de trastornos de conducta con eclipse de conciencia denominados por Penfield como Crisis Psicomotoras, quedando el término automatismo para la observación que se hace del sujeto. Estos trastornos de conducta incluyen los automatismos ambulatorios y las fugas, en las cuales el sujeto puede realizar diversos delitos como homicidios, actos exhibicionistas, agresiones sexuales, incendios, etc.
La epilepsia puede dar lugar a diversos cuadros de desestructuración de la conciencia vigil, apareciendo estados confuso-oníricos que pueden durar horas o días y que se caracterizan por ansiedad, agitación o estupor, onirismo y delirios generalmente místicos, y pudiendo constituir por lo tanto un trastorno mental transitorio completo.
Pueden aparecer estados crepusculares en los que generalmente se producen muchas experiencias delictivas ya que en ellos se producen las fugas y estados segundos con una tendencia a la realización de actos violentos como homicidios, violaciones, acompañados de fenómenos de despersonalización, alucinaciones, onirismo, etc., los que son capaces de constituir un trastorno transitorio incompleto.
Antes de concluir esta nota, creo que resulta importante mencionar que los sujetos epilépticos pueden presentar toda una gama de alteraciones que exceden lo hasta aquí enunciado. Tales son, por ejemplo, los casos relacionados con las características de la personalidad epiléptica y la consideración de un trastorno orgánico de la personalidad, como así también los cuadros psicóticos y demenciales que, de alguna manera, puedan encontrarse asociados a la enfermedad aun cuando no se encuentren originados en la misma.

Lic. Germán G. De Stéfano 

Bibliografía:
Dr. Aldo Imbriano – Asignaturas Neurobiología y Psicofisiología – Universidad Kennedy 1990/1991
Dr. Ricardo Lindner – Asignaturas Psicopatología I y II, Universidad Kennedy, 1991/1992
Henri Ey – Tratado de Psiquiatría
Dr. Héctor Fischer – Epilepsias

Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en 
https://www.safecreative.org/user/1207070641723

8/9/19

Los Peritos Oficiales y Los Prejuicios

Quienes debemos actuar como peritos de parte en causas por diversos delitos, muchas veces nos encontramos con peritos oficiales que son efectivamente capaces de dejar a un lado cualquier posible prejuicio, y siendo esto tan válido independientemente del delito y de los antecedentes del imputado de que se trate.

Es de esta manera que pueden llevar a cabo su tarea de una forma objetiva y en un marco de cordialidad y respeto hacia todos los profesionales que se encuentran interviniendo en la causa.

En lo que refiere específicamente a los peritos, el código procesal promueve que exista una comunicación entre ellos, ya que el acto de suscribir el informe oficial en coincidencia o en disidencia también implica un encuentro y un diálogo.

Pero en otros casos lo que puede verse es precisamente la posición contraria, prejuiciosa y oposicionista, y el destrato hacia los profesionales que actúan por la defensa, ya sean éstos abogados o peritos.

Existen muchas señales que no deben pasar inadvertidas ni deben ser consideradas como acontecimientos puramente accidentales. Acciones y omisiones que dan cuenta de que un perito oficial ha llegado con una “teoría” y que probablemente sólo desee confirmarla.
Para dar un simple ejemplo, basta con mencionar que hay peritos oficiales que no saludan a los abogados ni a los peritos, o que retiran abruptamente la mano y amplían la distancia física apenas toman conocimiento de que se encuentran frente a los profesionales de la defensa.

Si bien es cierto que existen causas e imputados por delitos que son capaces de producir una mayor resonancia emocional que otros, un perito oficial no debe permitir que estas particularidades interfieran con su tarea, y en algunos casos hasta el extremo de hacerlos parecer peritos de la querella más que peritos oficiales.
En algunas causas por delitos sexuales cometidos en perjuicio de menores de edad pueden verse actitudes que llaman la atención de los peritos de parte y que son reveladoras de una importante falta de objetividad.

Unas líneas más arriba hablábamos de la posibilidad de que se observaran diversas señales que no deberían pasar desapercibidas, y en este mismo sentido pueden mencionarse las actitudes y comentarios que buscan la complicidad del perito de parte para que no se formulen más preguntas a un menor que se encuentra declarando en cámara Gesell.

El perito de parte no puede dejarse intimidar ni manipular por un perito oficial que, consciente o inconscientemente, procura confirmar una teoría preconcebida sobre un caso. Indicaciones tales como “¿Usted como perito de parte debería decirle al Dr. (por el abogado defensor) que…” obligan a una respuesta que desarticule la intención subyacente de imponer una visión subjetiva a quienes se encuentran presentes. Lo saludable será una respuesta que le haga saber que lo único que debería hacer uno como perito es el trabajo para el que fue designado y que eso es precisamente lo que se encuentra haciendo.

Tampoco pueden ser admitidas inquisiciones tales como “¿Pero Ud. conoce al imputado?”, ya que esto es irrelevante cuando un menor declara respecto de un posible abuso o violación, y no hace más que dar cuenta de un probable preconcepto relativo a que, si un sujeto posee determinados antecedentes, el relato de los acontecimientos que se investigan necesariamente debe ser verosímil en todas sus partes.

Seguramente los lectores podrán agregar muchos otros indicadores de la ausencia de una debida imparcialidad y objetividad por parte de un perito oficial, pero en este artículo no puede dejar de mencionarse que también es posible que se intente presentar el informe oficial omitiendo convocar al perito de parte por medio de insólitas justificaciones, o que se lo convoque sólo un par de horas antes de enviar el informe al juzgado.

Si bien en estos casos el juez podrá intimar al perito de parte para que presente su informe, los tiempos serán breves, al tiempo que no parece fácil acreditar que la demora ha sido ajena a la responsabilidad del perito.

En definitiva, creo que es importante destacar que como peritos de parte debemos estar siempre atentos a todas estas cuestiones, ya que las mismas podrán también expresarse en una metodología inadecuada como así también en conclusiones infundadas y obtenidas a partir de una visión parcializada de la realidad que se evidenciará en una arbitraria selección de los contenidos analizados.



Puede hallar permisos más allá de los concedidos con esta licencia en https://www.safecreative.org/user/1207070641723