21/3/19

Acerca del Concepto de Emoción Violenta en Psicología Forense



Si bien nuestro Código Penal no considera la imputabilidad disminuida, el concepto de Emoción Violenta refiere a una figura jurídica que constituye un atenuante. Cuando la emoción llega a alterar el equilibrio psíquico y la conducta debe calificarse como violenta, ya que el episodio afectivo da lugar a una respuesta psicomotora producto de una inhibición de las funciones psíquicas superiores.
Las alteraciones que se evidencian resultan insuficientes para determinar un estado de inconsciencia que conduciría a establecer la inimputabilidad del sujeto por un trastorno mental transitorio como podría suceder en el caso de intoxicaciones endógenas o exógenas; reacciones anormales que pueden originar síndromes  confusionales determinados por la existencia de trastornos de la personalidad previos; los automatismos propios de epilepsias parciales que, en lugar de generalizarse produciendo una crisis análoga a la de gran mal, dan lugar a la aparición de equivalentes que pueden incluir estados crepusculares y confusionales y automatismos de larga duración y una amnesia consecutiva originada en el eclipse de conciencia, etc.
A pesar de ello, el indicador más evidente del acceso emotivo es el déficit en la fijación o en la evocación de los recuerdos que constituye una dismnesia respecto del hecho y que se manifiesta generalmente en la ausencia del registro del modo en que se produjo el mismo, pudiendo el sujeto evocar únicamente los momentos previos y aquellos posteriores al desenlace.
En este sentido, la evaluación del imputado también debe considerar que existe la posibilidad de que el sujeto tienda a rellenar las lagunas mnésicas para encontrar una explicación a lo que se le presenta sin palabras y sin imagen, aún cuando en algunos casos su narración de los acontecimientos de la impresión de que la comisión del delito se ha producido en un estado de plena lucidez, completa claridad de la conciencia y conservación del juicio crítico sobre el acto realizado.
Lejos de poder considerar en esta nota la totalidad de las variables que refieren a la evaluación psicológica del estado mental del imputado, resulta importante mencionar que si bien la figura de la emoción violenta exige un desencadenante, una irrupción de un estímulo que implica una lesión de bienes morales o materiales, este estímulo es siempre relativo ya que el efecto va a depender del disvalor que el sujeto le atribuya como consecuencia de su historia personal y no por un significado intrínseco.
De la misma manera, también deberán evaluarse la estructura y características de la personalidad previa del sujeto en cuestión, ya que aún cuando lo más frecuente es una respuesta inmediata, pueden producirse reacciones diferidas en los casos en que los escasos recursos simbólicos impiden la derivación y elaboración psíquica de un acontecimiento determinado, quedando el psiquismo en una inercia que termina quebrándose por la vía de la acción explosiva, sin que por ello se deba establecer que el tiempo transcurrido haya implicado la premeditación del ilícito.


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1/3/19

Los Peritos Oficiales y Los Prejuicios

Quienes debemos actuar como peritos de parte en causas por diversos delitos, muchas veces nos encontramos con peritos oficiales que son efectivamente capaces de dejar a un lado cualquier posible prejuicio, y siendo esto tan válido independientemente del delito y de los antecedentes del imputado de que se trate.

Es de esta manera que pueden llevar a cabo su tarea de una forma objetiva y en un marco de cordialidad y respeto hacia todos los profesionales que se encuentran interviniendo en la causa.

En lo que refiere específicamente a los peritos, el código procesal promueve que exista una comunicación entre ellos, ya que el acto de suscribir el informe oficial en coincidencia o en disidencia también implica un encuentro y un diálogo.

Pero en otros casos lo que puede verse es precisamente la posición contraria, prejuiciosa y oposicionista, y el destrato hacia los profesionales que actúan por la defensa, ya sean éstos abogados o peritos.

Existen muchas señales que no deben pasar inadvertidas ni deben ser consideradas como acontecimientos puramente accidentales. Acciones y omisiones que dan cuenta de que un perito oficial ha llegado con una “teoría” y que probablemente sólo desee confirmarla.
Para dar un simple ejemplo, basta con mencionar que hay peritos oficiales que no saludan a los abogados ni a los peritos, o que retiran abruptamente la mano y amplían la distancia física apenas toman conocimiento de que se encuentran frente a los profesionales de la defensa.

Si bien es cierto que existen causas e imputados por delitos que son capaces de producir una mayor resonancia emocional que otros, un perito oficial no debe permitir que estas particularidades interfieran con su tarea, y en algunos casos hasta el extremo de hacerlos parecer peritos de la querella más que peritos oficiales.
En algunas causas por delitos sexuales cometidos en perjuicio de menores de edad pueden verse actitudes que llaman la atención de los peritos de parte y que son reveladoras de una importante falta de objetividad.

Unas líneas más arriba hablábamos de la posibilidad de que se observaran diversas señales que no deberían pasar desapercibidas, y en este mismo sentido pueden mencionarse las actitudes y comentarios que buscan la complicidad del perito de parte para que no se formulen más preguntas a un menor que se encuentra declarando en cámara Gesell.

El perito de parte no puede dejarse intimidar ni manipular por un perito oficial que, consciente o inconscientemente, procura confirmar una teoría preconcebida sobre un caso. Indicaciones tales como “¿Usted como perito de parte debería decirle al Dr. (por el abogado defensor) que…” obligan a una respuesta que desarticule la intención subyacente de imponer una visión subjetiva a quienes se encuentran presentes. Lo saludable será una respuesta que le haga saber que lo único que debería hacer uno como perito es el trabajo para el que fue designado y que eso es precisamente lo que se encuentra haciendo.

Tampoco pueden ser admitidas inquisiciones tales como “¿Pero Ud. conoce al imputado?”, ya que esto es irrelevante cuando un menor declara respecto de un posible abuso o violación, y no hace más que dar cuenta de un probable preconcepto relativo a que, si un sujeto posee determinados antecedentes, el relato de los acontecimientos que se investigan necesariamente debe ser verosímil en todas sus partes.

Seguramente los lectores podrán agregar muchos otros indicadores de la ausencia de una debida imparcialidad y objetividad por parte de un perito oficial, pero en este artículo no puede dejar de mencionarse que también es posible que se intente presentar el informe oficial omitiendo convocar al perito de parte por medio de insólitas justificaciones, o que se lo convoque sólo un par de horas antes de enviar el informe al juzgado.

Si bien en estos casos el juez podrá intimar al perito de parte para que presente su informe, los tiempos serán breves, al tiempo que no parece fácil acreditar que la demora ha sido ajena a la responsabilidad del perito.

En definitiva, creo que es importante destacar que como peritos de parte debemos estar siempre atentos a todas estas cuestiones, ya que las mismas podrán también expresarse en una metodología inadecuada como así también en conclusiones infundadas y obtenidas a partir de una visión parcializada de la realidad que se evidenciará en una arbitraria selección de los contenidos analizados.



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19/2/19

Evaluación Preliminar De Menores Víctimas De Abuso Sexual: SVA-CBCA – Pata Negra – CAT-A, CAT-H, CAT-S

En muchas ocasiones las denuncias por delitos sexuales cometidos en perjuicio de menores de edad son realizadas como consecuencia de que el niño comunica los hechos de abuso a diversas figuras significativas de su entorno y no sólo a alguno de sus padres.
Así es que muchas veces comienzan de esta manera los múltiples interrogatorios que practican sus familiares, maestros, profesionales de los gabinetes psicopedagógicos escolares y, también en algunos casos, se realizan evaluaciones psicológicas por el profesional que pudiera estar a cargo del tratamiento psicoterapéutico del niño.
Con respecto a todas estas posibilidades, debe tenerse presente y en cuenta que los repetidos e inadecuados interrogatorios y evaluaciones son susceptibles de producir distorsiones de importancia que serán capaces de afectar notablemente la validez de la declaración del menor en el momento de relatar los acontecimientos a los peritos designados para su actuación en Cámara Gesell.
Las evaluaciones previas a las que se realizarán en sede judicial deben ser realizadas evitando repeticiones innecesarias, inducciones, preguntas sugestivas, promoviendo el relato libre del menor, evaluando su nivel cognitivo, su capacidad para distinguir entre verdad y mentira, su habilidad verbal y para reconocer cantidades, temporalidad, conceptos relacionados con la ubicación de objetos en relación a otros, capacidad para identificar prendas de vestir, partes del cuerpo, etc.
La calidad del testimonio se relaciona con la exactitud, cantidad y relevancia de la información aportada, como así también su resonancia afectiva, y existe una diferencia entre los recuerdos derivados de sucesos internos de aquellos que se derivan de sucesos externos, es decir que existen diferencias entre los recuerdos que son producto de la imaginación de los que se encuentran originados externamente por ser derivados de la percepción.
La validez de una declaración se relaciona con la inmediatez con que se toman los testimonios y se realizan las evaluaciones periciales, ya que los interrogatorios reiterados, las evaluaciones inadecuadas y hasta el pensamiento constante sobre los acontecimientos resulta en la disminución de las diferencias entre lo imaginado y lo efectivamente percibido y vivenciado.
Así es que toda entrevista de evaluación preliminar no debe ser realizada por el terapeuta del niño, ni por los profesionales que integran el equipo psicopedagógico escolar. La entrevista que debe administrarse no tiene las características de una entrevista con fines psicoterapéuticos sino que debe realizarse conforme a un protocolo estructurado, el cual fue elaborado específicamente para obtener el relato, libre de sesgos, de los menores víctimas de delitos sexuales.
De acuerdo a la Psicología Del Testimonio, las descripciones de eventos que han sucedido realmente difieren en contenido, calidad y expresión de aquellas otras que son producto de la imaginación, de la invención, de la sugestión, o de la inducción realizada por terceros.
El material obtenido debe ser analizado con la finalidad de verificar la presencia o ausencia de diversos Criterios De Realidad que en su conjunto conforman el CBCA, parte esencial de la técnica SVA, la cual debe aplicarse en su totalidad cumpliendo con los requisitos para una adecuada administración de la Entrevista y evaluando los aspectos considerados en la Lista De Validez.
Se trata de una técnica que no se encuentra estandarizada, lo cual no quiere decir que no posea una gran utilidad para calificar un relato como válido en la medida de que la técnica fundamental de cualquier evaluación psicológica, la entrevista, haya proporcionado los contenidos suficientes y necesarios para un análisis apropiado. Las limitaciones verbales y los estados de gran inhibición que pudiera presentar el niño van a constituir una dificultad para arribar a una conclusión que refleje la real validez del relato obtenido.
La administración de técnicas gráficas como el Dibujo Libre, Test De La Familia, Familia Kinética, H.T.P., Persona Bajo La Lluvia, etc. van a ser de utilidad para obtener un material proyectivo que se podrá relacionar con los contenidos de la narración de los acontecimientos en la entrevista, pero sin que esto signifique que deban analizarse este relato con la finalidad de formular ninguna hipótesis interpretativa. Recordemos que no se trata de una entrevista psicoterapéutica sino que se trata de una declaración.
De la misma manera, instrumentos diagnósticos como los tests temáticos Pata Negra – Patte Noire, y CAT-A, CAT-H, y el suplementario CAT-S pueden proporcionar una información de gran relevancia acerca del niño y de sus procesos psíquicos.
El test Pata Negra de Louis Corman es una técnica proyectiva temática compuesta por una serie de láminas que contienen escenas claramente definidas en su estructuración pictórica, las que representan distintas situaciones conflictivas correspondientes al desarrollo psicológico de niños de 6 a 12 años.
Es un test proyectivo, que se presenta con 16 láminas, realizadas por Paul Dauce, donde aparecen dibujos de dos cerdos grandes y tres más pequeños en diferentes actitudes, y cada lámina apunta a temas diferentes: Oralidad, Analidad, Sexualidad, Agresividad, Dependencia - independencia, Culpabilidad, Sexos invertidos, Padre Nutricio, Madre ideal.
El C.A.T.-A y el CAT-H de Leopold Bellak investigan dificultades en la alimentación (orales), complejo de Edipo, rivalidad, escena primaria, masturbación, agresión, culpa y castigo, la respuesta de los padres frente a las distintas conductas, miedos, hábitos, analidad, interacción familiar, etc. Se busca encontrar respuesta a la modalidad de reaccionar del niño frente a sus problemas de crecimiento.
El material del C.A.T.-A consiste en 10 láminas, dos de ellas son escenas genuinas, las demás están ligeramente antropomorfizadas, mientras que el CAT.H muestra las mismas escenas con personajes humanos.
El C.A.T.-S que es el suplemento, también son 10 láminas, numeradas de 1 a 10 todas con escenas de animales que tienen distinto grado de antropomorfización; explora determinadas situaciones conflictivas que si bien no son tan generales resultan frecuentes: como accidentes, situaciones traumáticas, intervenciones quirúrgicas (momento previo y posterior), problemas de aprendizaje, roles parentales, narcisismo, interacción y competencia entre pares, el lugar del varón y el de la mujer, el origen de los niños, el médico, la medicina y las enfermedades, la castración, violencia, abuso sexual, violación, etc.
Se puede elegir la o las láminas del C.A.T.-S que se consideren importantes para agregar al administrar el C.A.T.-A o el C.A.T.-H según el caso, por ejemplo, si se trata de posibles problemas escolares, agregaremos la número 2. Si se trata de problemas de salud, las láminas 5 y 8, siendo la lámina 9 de un gran valor para algunos casos de abuso, especialmente intrafamiliar.

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13/2/19

El Sindrome De Münchausen - Por Horacio Castillo


Fue descripto por primera vez por el Dr. Asher en el año 1951, en un artículo publicado en la revista Lancet, donde señalaba a partir de la recopilación de una serie de casos estudiados por él, la rareza de este fenómeno y sus extrañas presentaciones clínicas. Más tarde, en 1977, el Dr. Meadow, R., escribe un artículo llamado Síndrome de Münchausen por proximidad, basado en la relación abusiva de un adulto con un niño en función de que aquel, ocupa un lugar de poder en la relación.

Señalan estos autores que la presentación de este cuadro clínico en los niños, se caracteriza por que, generalmente la madre, lleva al niño al hospital demandando atención especializada, requiriendo múltiples y complejos estudios, para descubrir la índole de la enfermedad que aqueja a su hijo y de la cual ella afirma que debe responder a alguna enfermedad, sea esta conocida o no.

La madre es colaboradora con el personal hospitalario, es afectuosa, se presenta con un esmero y cuidado por el niño fuera de lo común, con lo que aparentemente es una verdadera preocupación por la salud del niño, sin embargo no hay angustia.

La diversidad de síntomas físicos y psíquicos que padecen estos niños, pudiendo ser estos reales a artificiales, presentan como nota distintiva que la aparición de los mismos, es creada o inducida por la madre. Es decir, los síntomas se vinculan directamente a su presencia o ausencia, mejoran o desaparecen en ausencia de la madre, y vuelven a aparecer en presencia de ésta.

Suele suceder que el conjunto de síntomas no se ajuste a ningún cuadro médico conocido, o por el contrario, del relato de los padres la enfermedad sea casi de manual. Esto obliga naturalmente de parte de los médicos a tomar los recaudos necesarios para determinar un diagnóstico, aunque generalmente no se logra dar con un claro cuadro de la enfermedad. Tal situación, plantea la posibilidad de que la enfermedad sea ficticia. Con esto queremos decir que desde el paradigma médico, no existe patología orgánica alguna en la cual el cuerpo esté comprometido. De aquí, que la intervención deba apuntar hacia otras formas de tratamiento.

Comienza así la sospecha que la naturaleza de la enfermedad transcurre por el carril de lo psicológico o psiquiátrico, y que el niño es víctima de una forma de vínculo con la madre, en la cual ella induce o crea los síntomas por los cuales dice que el niño sufre. Se vislumbra así en el horizonte diagnóstico la posibilidad del abuso o maltrato infantil.

Cuando esto es advertido por los padres, la posición de los mismos cambia. Ya no desean que el niño sea atendido, plantean que los médicos carecen de pericia para saber qué les pasa, y de aquella extraña devoción, amor y cuidado que solían manifestar por su hijo, se pasa a una desconfianza paranoide, donde ante la derivación al servicio de psiquiatría o psicopatología, utilizan la misma como excusa para emprender la huida e ir a consultar en otro lugar, transformándose esto en una interminable carrera hospitalaria sin posibilidad de que adviertan su implicación en la patología del niño.

La existencia real de síntomas en el cuerpo, no basta o no es suficiente para determinar la existencia de patología médica. Los médicos, como ningún otro profesional de la salud, pueden estar completamente seguros de que no hay enfermedad, por lo cual la problemática ética en estos casos, se instala en el mismo seno del saber profesional.

Esto plantea a veces el problema de la verdadera enfermedad, es decir, ¿el paciente está enfermo? Tal sucedía en el S. XIX con la histérica, a la cual se acusaba de simuladora, ya que no había en sus síntomas ninguna referencia verificable en el orden anátomo patológico.

Sabemos que la histeria presenta estos síntomas en el cuerpo en la forma conversiva, es decir un conflicto psíquico se transmuta en el cuerpo, por ejemplo en vómitos, dolores de cabeza, mareos, etc. Sin embargo, los síntomas que se presentan en el Síndrome de Münchausen son completamente distintos, por lo cual el cuadro genera confusión y grandes dificultades a la hora del diagnóstico, ya que la presencia de alteraciones o la suposición de que existen, da lugar a las medidas terapéuticas que el profesional a cargo considera pertinentes para el caso.

La complejidad de este síndrome resulta de su particular presentación, ya que la fabricación y creación de falsas historias clínicas, las hospitalizaciones en diversas instituciones médicas (ingresos y re-ingresos constantes), los innumerables estudios clínicos por los cuales atraviesan los niños, la alteración de los análisis o la administración abrupta de medicamentos, generan la actitud de no descartar una verdadera patología, sobre todo teniendo en cuenta que la madre suele presentar ciertos conocimientos en relación a las enfermedades y procedimientos técnicos que deben realizarse. Este saber, reviste importancia por la significación que lo médico adquiere en la historia vital de la madre. Así es que suele observarse este síndrome en gente que trabaja o es allegada a las instituciones hospitalarias o bien en padres con familiares médicos.

Se advierte de esta manera que el niño es víctima de la violencia ejercida por la madre, pero cuya manifestación está velada por un discurso que se adecua a la preocupación socialmente esperable por la salud de los hijos. Es por esto que señalamos que bajo el rostro del amor manifestado por la madre, en realidad se encuentra un niño presa del abuso.

Por otra parte, al tomar conocimiento de este tipo de patologías donde está implicado un menor, también se plantea la necesidad de informar a las autoridades judiciales, a fin del resguardo del niño y proteger la integridad de su salud.

Este tipo de vínculo patológico entre la madre y el niño, reviste ciertamente, un riesgo de vida de considerable importancia para el niño. Puede ver afectada tanto su salud física (por las secuelas de los innumerables estudios a que es sometido) como su salud psíquica (con consecuencias tanto en la estructuración subjetiva como en su representación del cuerpo).

En el desarrollo normal de todo ser humano, la dependencia, no sólo física sino afectiva del niño respecto del adulto, promueve un tipo de vínculo que en los comienzos de la vida resulta de fundamental importancia y sin el cual, el niño queda librado a la indefensión. Esta dependencia respecto del otro, puede volverse patológica cuando la relación entre ambas partes adquiere formas en las cuales la omnipotencia materna anula cualquier tipo de deseo de parte del niño. Tal sometimiento promoverá, de acuerdo a la historia vital de cada individuo, distintas clases de padecimiento. El otro materno, se vuelve aquí el amo exclusivo del deseo del niño. La dependencia, se volverá violencia, mediante un aplastamiento del yo del niño quién pasivamente sufrirá por amor a la madre.

La apropiación del cuerpo del hijo, por parte de la madre impide la construcción de cuerpos y espacios diferenciados. Aquello que en el origen responde a una necesidad de libidinizar el cuerpo del hijo para que sea motor del desarrollo psíquico, deviene un cuerpo cuya característica es ser objeto del goce materno. Es decir, el cuerpo sufriente del hijo, se enlaza a alguna forma de satisfacción inconsciente para la madre y a algún tipo de beneficio secundario ligado a la necesidad de someter y someterse al saber del otro, saber médico en este caso, que resultará insuficiente para responder a la demanda de la madre.

Resulta significativa en las historias clínicas de estos casos, la ausencia del padre en tanto función simbólica, que permita intervenir en el vínculo simbiótico establecido entre la madre y el niño.


CONCLUSION

La violencia y el abuso, pueden enmascararse bajo las formas del amor. ¿Quién puede amar más que la madre? Esto es lo que está puesto en cuestión.

Que el niño sea objeto de amor para la madre es un complejo proceso de construcción subjetiva, que puede verse anulado bajo ciertas circunstancias y devenir para el niño sumamente riesgoso, tanto para su vida física como para su futura vida psíquica. Aquello que en lo manifiesto se presenta como un discurso amoroso y de protección por la salud del niño, puede eventualmente develar un deseo de muerte, siempre anónimo, desconocido, cuyo objeto recae en el hijo y que eventualmente éste, puede apropiarse como un deseo propio y recaer en alguna forma autodestructiva o en la repetición del mismo recorrido de atenciones médicas y hospitalarias que constituyeron su historia personal.

Retomando aquello que mencionábamos al principio, el amor, a veces, puede bordear el camino de lo patológico. Cuando el lazo que se establece ubica a uno de los partenaires en la posición de objeto, su lugar es de víctima, y cuando esta violencia se establece en el vínculo madre-hijo, como en el caso del Síndrome de Münchausen, los riesgos futuros adquieren mayor envergadura.


BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1) Ascher R.: Munchausen's syndrome. Lancet 1951; 1:339-34
2) Meadow, R.: Munchausen syndrome by proxy: The hinterland of child abuse.
Lancet, 2, 342-345
3) Fudín, Mónica: "Bajo sospecha". Maltrato infantil: Síndrome de Münchausen. Rev. Psicoanálisis y el Hospital, Año 7 Nº 14, 1998.

28/1/19

Accidentes De Tránsito: Trauma Psíquico y Repetición

En los casos de accidentes de tránsito puede verse con gran frecuencia que sobreviene a las víctimas todo un conjunto de alteraciones que dan cuenta de un traumatismo psíquico por el que el sujeto se ha confrontado con la posibilidad de su propia muerte o la de un semejante significativo para su vida.

Este conjunto de alteraciones incluye los fenómenos de reexperimentación, evitación y aumento de la activación, los cuales directa o indirectamente implican la repetición o el temor a la repetición del evento original con sus secuelas o con un desenlace fatal. La teoría y la clínica psicoanalíticas ponen en evidencia esta repetición y la fijación de la víctima al trauma: ha sobrevenido a la víctima una Neurosis Traumática, patología denominada como Trastorno Por Estrés Postraumático en las clasificaciones gnosográficas más actuales.

Resulta importante destacar que si bien este conjunto de manifestaciones de ansiedad, reacciones psicosomáticas y el intento del procesamiento del acontecimiento puede tener lugar tanto durante los sueños como durante la vigilia, el intento de elaboración psíquica también puede producirse, no ya por la vía simbólica, sino también “en acto”, y esto implica hablar de un incremento de la proclividad accidentógena de la víctima. Este fenómeno es capaz de conducir al sujeto hacia un nuevo accidente en lo real como intento fallido de tramitación del traumatismo original. Nos ocuparemos de esta posibilidad más adelante.

En diversos textos se define al trauma como una cantidad de excitación que excede la capacidad del sujeto para controlarla y derivarla psíquicamente y, respecto de las neurosis traumáticas, Freud señala que ante un suceso se produce una afluencia tal de excitación que el aparato psíquico no puede tramitar las excitaciones según el principio de constancia. Por este motivo, este aflujo de excitación obliga al aparato anímico a realizar una tarea que está más allá de este principio y que consiste en ligar la excitación de forma que sea posible la descarga. La repetición en los sueños en que el sujeto revive la situación traumática es atribuida a la compulsión de repetición.
También en este sentido, Henri Ey señala en su Tratado de Psiquiatría que los trastornos del sueño manifiestan a la vez el exceso de tensión que impide conciliar el sueño y la necesidad de expresión que da lugar a las pesadillas, las cuales consisten en la repetición de la escena traumática.

En el texto “Más Allá Del Principio De Placer” de 1920 Freud se aboca al estudio de los sueños traumáticos y se pregunta acerca del motivo por el que, si el sueño es una tramitación de deseo, conduzca al sujeto una y otra vez a la situación penosa. Los sueños traumáticos se caracterizan por surgir en personas que se han visto determinadas por una situación traumática como un accidente y en donde lo que se produce en el sueño es la repetición de ese suceso traumático. Dice textualmente: “la vida onírica de las neurosis traumáticas muestra el carácter de reconducir al enfermo una y otra vez a la situación de su accidente, de la cual despierta con renovado terror. El enfermo está, por así decir, fijado psíquicamente al trauma.”

De esta manera Freud dice que el sueño traumático es el que contradice la teoría acerca del sueño como realización de deseos, no sucediendo lo mismo con los sueños de angustia (pesadillas) en tanto aun cuando en estos la función del sueño está a punto de fracasar, el sujeto se despierta y esto opera como defensa ante la emergencia de lo traumático. De la misma manera, los sueños punitorios tampoco representan un obstáculo a la teoría, ya que en estos se sustituye la realización de deseos prohibida por el correspondiente castigo.
Estas diferencias marcan también importantes diferencias en la clínica en cuanto a la manera de trabajar con los sueños de angustia, equiparables a las pesadillas y los sueños traumáticos equivalentes a los pavores nocturnos de los niños.

Cuando se produce una emergencia de un sueño de angustia el sujeto asocia en análisis y por lo tanto se lo puede trabajar como cualquier otro sueño. La presencia de angustia insta al trabajo en análisis y puede verse que muchas veces el paciente está esperando el momento de la sesión para contarlo y elaborar esto que se presenta en su sueño. En el caso del sueño traumático no hay asociaciones, siempre aparece lo mismo: el sujeto lo refiere al accidente o a la misma situación soñada. Estos sueños son repetitivos y la posibilidad de trabajo es hacer hablar al sujeto sobre el accidente o la situación traumática vivida relatándolo con la mayor cantidad posible de detalles, que diga todo lo que le pasó, lo que pensó, cómo lo vivió, qué pasó con quienes estaban con él, y para lograr esto el analista deberá ir preguntando con la finalidad de hacer hablar al paciente. Este trabajo es, en definitiva, el de lograr la derivación de esa investidura a través de la palabra, un trabajo elaborativo similar al que se realiza en el caso de un duelo.

Pero en la primera parte de este trabajo mencionamos otra clase de repetición posible, una repetición en acto que involucra la motricidad, la acción, la escenificación del trauma en la vigilia y en la realidad de una víctima. Un traumatismo psíquico que no ha encontrado una vía de expresión y derivación por medio de la vía simbólica puede generar toda la gama de fenómenos de repetición posibles como intento de tramitación, entre los cuales no debe dejar de considerarse la posibilidad de nuevos accidentes, ya sean éstos mitigados de alguna forma o no, que conduzcan al sujeto a una nueva situación traumática, a un nuevo riesgo para su vida, y a un probable aumento de la gravedad del cuadro clínico postraumático existente.

Aquello que no puede tramitarse y derivarse por la vía de la palabra es susceptible de repetirse en acto. Freud utiliza el término “agieren” para estas repeticiones que involucran el cuerpo y la esfera motora, y Otto Fenichel plantea estas formas particulares de repetición en su texto sobre las neurosis.

La posibilidad de remisión de un trastorno postraumático siempre estará ligada a las posibilidades de simbolización, y por este motivo siempre es de importancia la asistencia psicoterapéutica a las víctimas de la forma más inmediata posible, lo cual es más que poco frecuente, ya que por lo general estos pacientes inician un tratamiento con un trastorno crónico y una sintomatología consolidada.

Cuando desde las partes demandadas y las aseguradoras se cuestiona a los peritos que indican tratamientos psicoterapéuticos prolongados, señalando que deben sugerirse tratamientos breves, lo que se hace en realidad no es otra cosa que limitar la palabra, el trabajo elaborativo y una adecuada derivación del trauma. En definitiva, lo que se termina por promover es el silencio, el acto y, por lo tanto, el renovado peligro.

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Bibliografía:
Freud, Sigmund, La Interpretación De Los Sueños, Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1990.
Freud, Sigmund, Más Allá Del Principio De Placer, Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1990.
Fenichel, Otto, Teoría Psicoanalítica De Las Neurosis, Paidós, Buenos Aires, 1990.
Rebagliati, Anahí, Depto. Psicología Clínica Universidad Kennedy, Buenos Aires, 1993.
Imbriano, Amelia, Depto. Psicoanálisis Universidad Kennedy, 1992.


22/1/19

Estudio Confirma La Importancia De Aplicar El Protocolo Del NICHD En La Investigación De Víctimas De Abuso Sexual

La investigación realizada por Michael Lamb y Mireille Cyr, y publicada en 2009 en Child Abuse & Neglect (volumen 33, número 5), es el primero que se realiza sobre la efectividad del protocolo del NICHD en países donde el idioma no es inglés y por investigadores que no son los propios autores. Para el estudio se utilizaron 83 entrevistas realizadas por policías y trabajadores sociales siguiendo el protocolo, las cuales fueron comparadas con otras 83 para las que no se utilizó ningún tipo de protocolo.
Los resultados indican que las entrevistas “protocolarizadas” proveen información más precisa y relevante para la investigación (alrededor de 4 veces más), que aquellas no “protocolarizadas”. Las incitaciones al relato libre fueron 3 veces más comunes en estas entrevistas, mientras que las intervenciones dirigidas, con opciones o sugestivas fueron significativamente menos frecuentes. Además, las entrevistas “protocolarizadas” requirieron 25% menos preguntas del entrevistador para obtener la misma información. Este estudio, por lo tanto, al igual que otros anteriores, comprueba la utilidad de aplicar este protocolo en las entrevistas a menores víctimas de abuso sexual. 



Fuente:

Cyr, Mireille and Lamb, Michael (2009): “Assessing the effectiveness of the NICHD investigative interview protocol when interviewing French-speaking alleged victims of child sexual abuse in Quebec”, Child Abuse & Neglect, Volume 33, Issue 5, pp. 257-268.
http://www.cwrp.ca/publications/1407
  
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30/12/18

Las Pericias De Parte: Abuso Sexual En El Colegio "Medalla Milagrosa" - Parte II

Para continuar con lo que decíamos en la primera parte de este artículo resulta importante señalar que, al tratarse de una causa en la que las supuestas víctimas eran menores de edad, se imponen algunas limitaciones respecto de lo que puede publicarse. Por este motivo, evitaremos revelar cualquier información por medio de la cual sea posible identificar a cualquiera de ellos.

Para referirnos específicamente a las declaraciones de los menores en Cámara Gesell comenzaremos diciendo que la mayoría de las entrevistas fue administrada en forma adecuada, motivo por el cual adherimos a la metodología instrumentada por los peritos oficiales.

Muchas de las declaraciones no confirmaron los hechos que se habían denunciado, y por lo tanto también suscribimos en coincidencia muchos de los informes presentados por los peritos oficiales designados. Nuestros informes ampliatorios tuvieron, en estos casos, la finalidad de proporcionar la mayor consistencia a las conclusiones vertidas en los dictámenes.

En otras declaraciones, tal como era esperable, nos encontramos con relatos diferentes, ya que los mismos comenzaban confirmando los actos exhibicionistas y abusivos que se habían denunciado, pero luego, ante preguntas tan simples, genéricas y neutras como “¿vos lo viste?, ¿vos lo escuchaste?, y similares, la respuesta de algunos niños era “no, me lo dijo mi mamá” o “me lo contaron mi mamá y mi papá”.

De esta manera resultaba evidente la existencia de una influencia de terceros en los relatos que proporcionaban algunos de los menores. Estas narraciones se mostraban como una consecuencia de evaluaciones e interrogatorios tan prolongados y repetidos como inadecuados. En algún caso también aparecían palabras que implicaban el uso de metáforas y simbolismos que excedían las capacidades propias del estadio evolutivo en el que se encontraban estos niños. Así es que, al ser interrogados por el significado de estos términos, las respuestas daban cuenta de una incomprensión que era normal para la edad. En estos casos nuestra tarea fue la de incluir en los informes un completo análisis del relato por medio del S.V.A.-C.B.C.A., destacando que la narración no cumplía con ninguno de los criterios de realidad de la técnica.

Algunos otros niños proporcionaron una declaración que incluía contenidos completamente inverosímiles y contrarios a toda lógica. Algunos relatos se encontraban impregnados de contenidos provenientes de la fantasía, y en otros nos confrontábamos con la posibilidad de fabulación: al profesor lo habían matado.

Se podía suponer que una eventual fabulación no iba a ser señalada por ninguno de los peritos oficiales, de manera que en algunos de estos informes fue necesario explicar con suficiente claridad lo que podía observarse respecto de estas narraciones. En este punto creo que es importante recordar al lector los siguientes conceptos y definiciones:

El destacado Jean Piaget indica que las “Respuestas Fabuladas” son una de las posibles clases de respuestas proporcionadas por un niño en una entrevista, caracterizadas porque son aquellas respuestas que el niño, sin reflexionar, contesta inventando una historia en la que no cree; a la vez que sostiene que antes de los 6 años, el niño no distingue entre mentira, actividad lúdica y fabulación. Lentamente, después de los 8 años, la mentira adquirirá su dimensión intencional. Entre estas dos etapas, con prevalencia de la actividad lúdica, de la fabulación y de la imaginación antes de los 6 años y la mentira intencional después de los 8 años, se sitúa un período en el que lo verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira se confunde con el error.

Por su parte, el Dr. Néstor Stingo cita en su “Diccionario de Psiquiatría y Psicología Forense” los siguientes conceptos en la definición de la fabulación: “…Dupré denominó fabulación infantil a la creación espontánea imaginativa, seguida del correspondiente relato de acontecimientos o episodios novelescos que el menor efectúa con natural aplomo ante el auditorio familiar, escolar o judicial sin finalidad utilitaria y por exclusiva vanidad. En todos los menores existe una cierta dosis de fabulación fisiológica, que en los primeros años se observa con la creación de un amigo imaginario o los relatos de la vida cotidiana que adornan con singulares y peculiares argumentos imaginativos. Este tipo de actividad mítica va despareciendo paulatinamente a medida que se instala la capacidad judicativa, que tiene lugar a los 7 u 8 años de edad. Si dicha actividad persiste en la adolescencia y la edad adulta, estamos en presencia de la mitomanía, en la cual siempre existe un fin utilitario y es permanente…”

Habíamos comenzado diciendo que la mayoría de las entrevistas había sido administrada en forma adecuada, pero no podemos dejar de señalar que no faltaron algunas en las que no nos fue posible estar de acuerdo con la metodología utilizada. En ellas se podía ver que se introducían contenidos que no habían sido mencionados por el menor y preguntas que se repetían aun cuando el niño ya había respondido. Sabemos que esto puede conducir a que un menor cambie su respuesta por suponer que no proporcionó la “correcta” o la que el adulto espera de él. Así lo señalamos en nuestros informes y formulamos las críticas necesarias acerca de la metodología aplicada por el perito oficial.

Tal vez algunos lectores se hayan preguntado acerca de las conclusiones de los peritos de parte de la querella. Respecto de ello diremos que estas designaciones fueron la excepción, ya que para la mayor parte de las presuntas víctimas no se propusieron peritos de parte.

No obstante ello, en algunos de los casos encontramos análisis y conclusiones que no pudimos dejar de considerar como altamente sesgadas. Los fuertes indicadores de una influencia de terceros en la construcción de algunos relatos, los antecedentes de interrogatorios que se prolongaron durante largas horas, sin la utilización de protocolos destinados a la investigación de víctimas de abuso y sin la asistencia de profesionales capacitados para aplicarlos, condujeron a una disidencia con las conclusiones de los otros peritos.

No podía encontrarse en ninguno de los informes que se hubieran analizado los contenidos de estas narraciones de acuerdo a los criterios de realidad del C.B.C.A., y un detallado análisis proporcionaba una conclusión diferente: el relato era inverosímil, y así lo manifestamos en nuestros informes.

Con respecto a las pericias psicológicas que se practicaron a los menores, en todos los casos coincidimos con la metodología de los peritos oficiales. Se realizaron entrevistas informativas a los padres, entrevistas a los menores, y se administraron técnicas de psicodiagnóstico adecuadas para la edad de las supuestas víctimas. Así es que los psicodiagnósticos incluyeron el Dibujo Libre, la Hora De Juego Diagnóstica, el CAT-A y, en algunos casos, también se utilizaron títeres.

Si bien no se evidenciaron indicadores de que los niños presentaran algún cuadro postraumático en ninguna de las técnicas, no faltaron algunas interpretaciones tan particulares como las que señalamos respecto de algunas Cámaras Gesell, tanto por parte del perito oficial como en las conclusiones del perito de la querella.

En virtud de ello, no sólo debimos plantear nuestra disidencia sino también formular observaciones sobre una conclusión que consideramos carente de todo fundamento:
por un lado se indicaba que se deben considerar los criterios de evaluación de credibilidad del testimonio, pero por otro lado podía verse que en el informe que cuestionábamos estos criterios no se habían aplicado.

Señalamos también una serie de contradicciones, como así también la narración de acontecimientos que, aun siendo inverosímiles, habían sido ignorados en esta característica por los otros profesionales. Cabe destacar que algunas de estas observaciones fueron incluidas en los fundamentos de la sentencia por la cual el imputado resultó sobreseído.

Nos resta referirnos a algo que enunciamos al comienzo de este artículo cuando hicimos un breve resumen de los acontecimientos. Más de una vez se había mencionado que algunos de los menores habían vivenciado los actos abusivos como un juego. Podía advertirse que uno de los efectos que se había producido a lo largo del tiempo, de las conversaciones, de las imágenes publicadas en las redes sociales, las asambleas, los mensajes por Whatsapp, etc., era un efecto de certeza.

¿Consideraban los denunciantes que existía la posibilidad de que en realidad no hubiera sucedido nada de lo que se había denunciado?
Podía inferirse que se consideraba que aquellos actos “tenían que ser la verdad”, ya que admitir una realidad diferente parecía suponer que los niños habían mentido.

Pero lo que nosotros encontramos no fueron “mentiras”, sino contenidos que habían provenido del entorno de los menores los cuales, en algunos casos, también habían incorporado elementos del mundo de la fantasía y/o de una fabulación normal para la edad y estadio evolutivo que se encontraban atravesando.

Para finalizar debemos destacar el peligro que representan las evaluaciones inapropiadas, los interrogatorios que se prolongan más allá de lo que puede concebirse en forma racional, las acusaciones apresuradas y los prejuicios.
Hay errores que pueden y deben evitarse porque tienen consecuencias. Si bien las redes sociales son útiles también pueden enredar; y las aplicaciones como Whatsapp proporcionan la posibilidad de una comunicación instantánea, pero en los casos como el que hoy nos ocupa hay que poder detenerse y pensar; detenerse y recurrir a los profesionales que pueden hacer una evaluación objetiva que permita arribar a un verdadero saber.


Esta obra cuyo autor es Lic. Germán G.De Stéfano está bajo una licencia deReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional de CreativeCommons.
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29/12/18

Las Pericias De Parte: Abuso Sexual En El Colegio "Medalla Milagrosa" - Parte I

Trataremos en este artículo algunos aspectos relacionados con nuestra actuación pericial por la defensa de un profesor que fue imputado en una causa por el delito de Abuso Deshonesto.

En primer lugar haremos un breve resumen de la sucesión de los acontecimientos, cuya descripción también puede encontrarse en las publicaciones periodísticas y en algunos videos de varios canales de TV.

A mediados del mes de Agosto de 2014 el tradicional colegio “Medalla Milagrosa” de esta ciudad apareció conmocionado por un supuesto hecho de abuso sexual: Los padres de los alumnos del jardín de infantes señalaban a un profesor de educación física como el autor de reiterados actos abusivos cometidos en perjuicio de 25 niños de entre tres y cuatro años de edad.

La revelación de los supuestos abusos se había originado en un diálogo entre una de las alumnas y su niñera, para luego difundirse a los otros padres por medio de un mensaje de alerta vía Whatsapp. Este mensaje los instaba a interrogar a los niños acerca del profesor, quien había sido señalado como un abusador que realizaba actos exhibicionistas y promovía el desarrollo de juegos con connotaciones sexuales con los menores.

Los interrogatorios no se hicieron esperar, y los resultados no hacían otra cosa más que confirmar y ampliar el relato original. Así es que los abusos pasaron a incluir, en algún caso, amenazas y un golpe en la cara de uno de los niños; en algún caso también se sumaba una penetración digital anal; juegos en los que se invertían los roles entre los niños y las niñas; manoseos diversos; otros juegos con un sorbete con el que el niño debía tomar algo; además de que el profesor se bajaba los pantalones, indicando también alguno de los niños que también se bajaba la ropa interior.

Así como comenzaban a sucederse las respectivas denuncias en la Fiscalía, también comenzaba la difusión mediática del caso con largas entrevistas a los padres de los menores en canales de televisión, asambleas en el establecimiento, acusaciones hacia directivos y maestras del colegio, carteles pegados en las paredes del instituto, cortes de avenidas, difusión de imágenes del profesor en las redes sociales y en algunos canales de TV, daños a su vehículo, y algún familiar que también resultó intimidado en alguna oportunidad. Así fue que el imputado debió realizar varias denuncias en la jurisdicción de San Martín como consecuencia de ello.

El rápido avance del relato mediático también parecía agregar otros ingredientes: Se indicaba que el presunto abusador se encontraba prófugo, que se había rapado y afeitado la barba y que solía ser visto en las inmediaciones de una estación de ferrocarril. Al menos esto era lo que indicaban las investigaciones promovidas por algún padre, las cuales también revelaban que el imputado ya tenía varias causas por el mismo delito y que en realidad carecía del título de profesor requerido para el ejercicio de su actividad.

En un canal de televisión algún padre también señalaba que existían lesiones físicas en algunos niños, lo cual parecía proporcionar una mayor certeza al relato de los acontecimientos. Se indicaba también la existencia de un trauma en los niños, aclarando que sin embargo algunos lo habían tomado como un juego, argumentación sobre la que hablaremos más adelante.

Las denuncias realizadas contra el profesor habían determinado una orden de captura, pero la detención no se concretó como consecuencia de una oportuna apelación interpuesta por su abogado defensor. No obstante ello, a los pocos días, el imputado se hizo presente en la Fiscalía de Instrucción, sin que su cabello y barba evidenciaran ningún cambio reciente.

Se ordenó con urgencia la declaración en cámara gesell de los menores, que a esta altura ya eran 25, como así también pericias psicológicas y psiquiátricas. Para los casos en que se había denunciado algún tipo de acceso carnal y lesiones, se dispusieron también pericias médicas que serían realizadas por especialistas en ginecología.

Habiendo llegado a este punto, creo importante recordar lo que tratamos en un artículo anterior sobre la evaluación de menores víctimas de abuso sexual. En aquella publicación decíamos, esencialmente, que en muchas ocasiones las denuncias por delitos sexuales cometidos en perjuicio de menores de edad son realizadas como consecuencia de que el niño comunica los hechos de abuso a diversas figuras significativas de su entorno y no sólo a alguno de sus padres.

Así es que muchas veces comienzan de esta manera los múltiples interrogatorios que practican sus familiares, maestros, profesionales de los gabinetes psicopedagógicos escolares y, también en algunos casos, se realizan evaluaciones psicológicas por el profesional que pudiera estar a cargo del tratamiento psicoterapéutico del niño.

Con respecto a todas estas posibilidades, debe tenerse presente y en cuenta que los repetidos e inadecuados interrogatorios y evaluaciones son susceptibles de producir distorsiones de importancia que serán capaces de afectar notablemente la validez de la declaración del menor en el momento de relatar los acontecimientos a los peritos designados para su actuación en Cámara Gesell.

Las evaluaciones previas a las que se realizarán en sede judicial deben ser realizadas evitando repeticiones innecesarias, inducciones, preguntas sugestivas, promoviendo el relato libre del menor, siendo por lo tanto una tarea que requiere mucho más que una voluntad de saber por parte de las figuras del entorno de la supuesta víctima.

La validez de una declaración se relaciona con la inmediatez con que se toman los testimonios y se realizan las evaluaciones periciales, ya que los interrogatorios reiterados, las evaluaciones inadecuadas y hasta el pensamiento constante sobre los acontecimientos resulta en la disminución de las diferencias entre lo imaginado y lo efectivamente percibido y vivenciado. De más está decir que las evaluaciones inapropiadas también suelen conducir a conclusiones erróneas.

Así es que toda entrevista de evaluación preliminar no debe ser realizada por los padres del menor, ni por el terapeuta del niño, ni por los profesionales que integran el equipo psicopedagógico escolar. La entrevista que debe administrarse no tiene las características de una entrevista con fines psicoterapéuticos sino que debe realizarse conforme a un protocolo estructurado, como el Protocolo del NICHD, el cual fue elaborado específicamente para obtener el relato, libre de sesgos, de los menores víctimas de delitos sexuales.

De acuerdo a la Psicología Del Testimonio, las descripciones de eventos que han sucedido realmente difieren en contenido, calidad y expresión de aquellas otras que son producto de la imaginación, de la invención, de la sugestión, o de la inducción realizada por terceros.

En una próxima publicación trataremos los resultados más relevantes que se obtuvieron en las entrevistas realizadas en cámara Gesell y en las pericias psicológicas que se practicaron a las supuestas víctimas.
Para finalizar esta primera parte, adelantamos a los lectores que las pericias médicas no proporcionaron ningún signo o indicio de lesiones que fueran compatibles con las que se habían denunciado.



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5/12/18

La Dramática Del Juicio Oral - Por Dr. Néstor Stingo

A continuación un excelente trabajo del Dr. Néstor Stingo, ex perito oficial del Poder Judicial De La Nación, sobre la participación de los peritos en los juicios orales. Si bien el artículo se encuentra referido a los peritos médicos, el contenido resulta aplicable a todas las profesiones.

La Dramática Del Juicio Oral
Por el Dr. Néstor Stingo

Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Buenos Aires y ex Médico Forense del Poder Judicial de la Nación

A partir del año 1991 y por Ley 23.984, rige en la Capital Federal el juicio oral.
A este procedimiento judicial podríamos denominarlo la "dramática del juicio". Para no ser mal interpretado, voy hacer la siguiente salvedad: cuando hablo de dramática, lo hago en el sentido etimológico del término: como un suceso de la vida real, capaz de interesar y conmover vivamente. Interesa y conmueve tanto a los protagonistas como al público.

El testigo médico se interesa y, no hay duda, también se conmueve o conmociona. Su estado psíquico frecuentemente está invadido por distintos tipos de ansiedad. Se encuentra en un contexto con características peculiares o no familiares; éste es un contexto confrontacional encuadrado en un espacio y un tiempo (la sala de audiencias, fecha y hora de comienzo determinadas).
Los participantes de la escena son: el tribunal, el fiscal, el abogado defensor, el imputado y los testigos.

En dicho contexto cada una de las partes intenta sostener intereses e imponer opiniones, así como probar la falsedad de la otra o destruir sus argumentos.
Como ya mencioné, uno de los protagonistas del drama es el testigo médico, cuyas funciones son:

- Exponer las conclusiones de la peritación o relatar su intervención en determinadas circunstancias;
- Responder a las preguntas en relación con el estudio o la práctica realizada;
- Aclarar y fundamentar científicamente la intervención con motivo de su tarea profesional.

Esbozada una composición de lugar, mi interés es pasar a hacer referencia a las vivencias que experimentan algunos médicos frente a esta situación y de cómo pienso que pueden ser mejor sobrellevadas (abriendo así la posibilidad del intercambio con ustedes).

En el contexto al que hice referencia, el testigo pasa por estados emocionales diferentes. Podríamos asemejar esto a una situación de examen, una situación estresante. Probablemente exista un desajuste entre las expectativas y la realidad. En dichas circunstancias se somete a prueba la validez del informe que realizamos, se le buscan contradicciones y se nos plantean hipótesis que no incluyen todas las variables intervinientes, con lo que se corre el riesgo de parcializar la conclusión o llevarnos a la generalización de hechos particulares, pudiendo apartarnos de los sucesos individuales.

En el transcurso de la audiencia puede existir una desacreditación a nivel personal, a nivel de nuestras opiniones y aclaraciones, o de los instrumentos técnicos empleados en la peritación.

La situación es vivida como de antagonismo, oposicionismo o colisión; pues parece que uno debiera defenderse de un adversario o contrincante. A veces el testigo tiene la sensación de que lo quieren confundir, enredar, perturbar, desconcentrar y avergonzar, pues nota cierta hostilidad a su función, en la que observa que alguna de las partes desvirtúa sus dichos. Tal vez lo que debamos aprender es que en el rol de testigo se debe atravesar por esto.

Acontecimientos de esta naturaleza no se enfrentan de un modo neutral: todo acto humano se encuentra matizado por la afectividad. Cuando las demandas del entorno psicosocial son intensas y/o prolongadas, como en estos casos, se puede llegar a perturbar el equilibrio adaptativo y dar aparición al estrés.

La ansiedad es una forma de respuesta al estrés, caracterizada por: inquietud, intranquilidad, inseguridad y desasosiego, que puede llegar a la irresolución, inhibición y/o desorganización de la conducta. Estos estados pueden aparecer en el testigo, antes, durante o después del testimonio.

El momento de la espera puede estar embargado por una ansiedad anticipatoria, una fase preparatoria, un llamado a la acción. La tensión, la inquietud motriz y la incertidumbre de la que vendrá, configuran lo que podría denominarse "ansiedad paranoide", sembrada de dudas y cuestionamientos: como dije antes se asemeja a la situación de ser examinado. Imbricado a dicho cuadro pueden aparecer los afectos de bronca y rabia, cuando el tiempo de espera supera lo tolerable (ha habido esperas de ocho horas, postergaciones de días, etcétera). El tiempo de espera es directamente proporcional al sentimiento de peyorización y fastidio. A medida que aumenta la tensión, disminuye la concentración, aumenta el sentimiento de pérdida de tiempo, crece la fatiga y el embotamiento y la ansiedad se manifiesta en ráfagas de inquietud.

La ansiedad que describimos, con matices paranoides puede mantenerse durante la fase testimonial o desaparecer cuando se recibe un trato cordial en el recinto, lo que ayuda a sentirse cómodo y más relajado. Cuando la situación es intimidatoria, descalificante y perturbadora, puede conducir a la aparición de una ansiedad que podríamos llamar "confusional". Confusión en el sentido de pérdida de claridad del pensamiento, dificultad en la concentración, mayor posibilidad de respuestas poco claras, incompletas o tangenciales. La disminución de la lucidez puede hacer que se acepten hipótesis fuera de contexto.

Luego de finalizado el testimonio-interrogatorio, el testigo sale de la sala con el agradecimiento del tribunal y con la sensación de alivio "por haberse sacado un peso de encima"; en oportunidades sale con un sentimiento de futilidad y la mayoría de las veces con el cansancio producto del desgaste psíquico que acompaña al rol del testigo. Sin duda el juicio oral trae aparejado un costo emocional importante para el testigo-perito.

Ya hice mención de las sensaciones y vivencias que nos deja la experiencia del juicio oral. Debo decirles que he llegado a estas apreciaciones en parte por mi propia experiencia, pero además por la recolección de los datos que me aportaron otros peritos.

Ahora intentaré hacer un aporte, lo que considero elementos útiles para evitar, aunque más no sea en parte, las sensaciones desagradables.

Todos sabemos que si una persona tiene información sobre determinada situación, ésta le resultará menos estresante si puede adoptar las medidas necesarias como para enfrentarse a ella en mejores condiciones.

El testigo debe conocer los elementos formales que hacen al juicio oral y expresar las limitaciones que tiene la medicina y la psiquiatría en particular, en el diagnóstico de certeza de las afecciones o trastornos psíquicos de aquellas personas que debe examinar.

Debe tener presente que el ejercicio de la medicina consiste en una continua toma de decisiones, tanto diagnósticas como pronósticas, terapéuticas y periciales. Todos los médicos sabemos muy bien que entre lo cierto y lo falso hay toda una impresionante gama de matices. La tarea médica, tanto asistencial como pericial, se plantea por lo general en condiciones de incertidumbre o probabilidad más que de certeza. La certidumbre no caracteriza el contexto de la actividad clínica no pericial: por el contrario, suele ser una excepción. Se la debe considerar como un caso límite en el proceso lógico en la toma de decisiones, que en sí es probabilística. Al perito se le suele exigir que sus opiniones se encuentren en el nivel de la certeza y, como vimos, esto es casi excepcional.

Es importante hacer conocer el marco epistemológico o la postura científica en que nos situamos. Un fenómeno puede ser interpretado en formas diferentes, pues existen distintos métodos para arribar a diagnósticos o conclusiones. Es importante que nosotros mismos sepamos que como seres humanos somos falibles y no estamos exentos de subjetividad.

Diagnosticar y efectuar conclusiones periciales es elegir o decidir la opción nosológica o las afirmaciones conclusivas más probables entre todas las opciones posibles.

Creo que el procedimiento más adecuado es seguir las reglas de la teoría de la decisión racional, base lógica de la medicina actual. Los médicos creían y algunos hoy siguen creyendo que están en condiciones de resolver los problemas que le plantea la medicina mediante una lógica determinista, con dos únicas valencias: verdad o error, lo que es lo mismo que salud o enfermedad.

El médico creía y algunos siguen creyendo poder diagnosticar siempre con certeza si un hombre está enfermo o no, qué grado de enfermedad padece, qué pronóstico tiene. Esto suele ser también exigencia de los pacientes o de las partes en un juicio.

Muchas enfermedades no se dejan apresar en tan estrictas categorías, pero siempre existe el fácil recurso de etiquetarlas como esenciales o idiopáticas. Ejemplos de esto son la hipertensión arterial, las enfermedades psicosomáticas, la mayoría de los trastornos psiquiátricos, los trastornos funcionales, y podría seguir nombrando.

Esto nos hace pensar que este sistema lógico carece de flexibilidad, de amplitud y por lo tanto de verdadera utilidad.

Las respuestas apodícticas y absolutas no suelen ser útiles.

El modelo lógico que parece más conveniente es el probabilístico, ya que con él se pueden tomar en cada caso las decisiones más racionales, sean éstas probables o ciertas. Por "decisión racional" debe entenderse aquella que calculando las probabilidades de la mayoría de las opciones posibles ante un determinado hecho, elige la más conveniente, que habrá de coincidir con la probabilidad más elevada.